Kostenübernahme bei plastischen Eingriffen – was zahlt die Krankenkasse?

Plastische und ästhetische Operationen werden oft mit reinen Schönheitswünschen in Verbindung gebracht. Doch nicht jeder Eingriff ist rein kosmetisch motiviert – viele Patientinnen und Patienten leiden unter körperlichen oder seelischen Belastungen, die eine medizinisch indizierte Operation notwendig machen. Eine häufig gestellte Frage in unserer Praxis in Augsburg lautet daher: „Übernimmt die Krankenkasse die Kosten?“
Im medizinisch-rechtlichen Sinne bezeichnet die Definition der Kostenübernahme, dass die Krankenkasse unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten für eine Behandlung übernimmt.

In diesem Beitrag erklären wir, welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, auf welcher rechtlichen Grundlage die Kostenübernahme erfolgt und wann eine Kostenübernahme durch die deutschen gesetzlichen Krankenkassen möglich ist – und wann nicht.

Wichtige Erkenntnisse auf einen Blick

• Gesetzliche Krankenkassen übernehmen nur medizinisch notwendige plastisch-chirurgische Eingriffe.

• Eine reine ästhetische Motivation ist kein Kriterium für eine Kostenübernahme.

• Es muss ein nachweisbarer körperlicher oder seelischer Leidensdruck bestehen.

• Ein ärztliches Gutachten und ggf. psychologische Stellungnahmen sind oft Voraussetzung.

• Die Krankenkasse entscheidet individuell im Einzelfall.

• Eine vorherige Kostenübernahmebestätigung (Kostenzusage) ist zwingend erforderlich.

• Es werden nur Leistungen übernommen, die im Leistungskatalog der Krankenkassen aufgeführt sind.

• Die Kostenübernahme kann sich je nach Art der Krankenversicherung unterscheiden: Bei der gesetzlichen Krankenversicherung gelten andere Voraussetzungen als bei der privaten Krankenversicherung.

Wann zahlt die Krankenkasse bei plastischen Operationen?

Medizinische Notwendigkeit als Voraussetzung

Die Grundregel lautet: Nur medizinisch indizierte Eingriffe können von der Krankenkasse übernommen werden.Das bedeutet: Der Eingriff muss notwendig sein, um eine körperliche oder seelische Beeinträchtigung zu lindern oder zu beheben. Die Auswahl und Beurteilung der geeigneten Behandlungsmethoden erfolgt durch den behandelnden Arzt, der auch feststellt, ob es sich um anerkannte oder nicht anerkannte Behandlungsmethoden handelt.

Beispiele:

• Brustverkleinerung bei körperlichen Beschwerden wie Rückenschmerzen oder Hautentzündungen

• Korrektur von Fehlbildungen (z. B. abstehende Ohren bei Kindern, angeborene Asymmetrien)

• Wiederherstellung nach Unfällen oder Tumoroperationen (z. B. Brustaufbau nach Mastektomie)

• Beseitigung übermäßiger Hautlappen nach massiver Gewichtsabnahme

Reine ästhetische Wünsche, wie eine Brustvergrößerung ohne funktionelle Einschränkungen, eine Nasenkorrektur aus optischen Gründen oder Fettabsaugungen zur Körperformung, werden hingegen nicht übernommen.

Voraussetzungen für die Kostenübernahme

1. Ärztliche Begutachtung

Zunächst ist eine ausführliche medizinische Diagnose notwendig. In unserer Praxis stellt Dr. Metz eine individuelle Einschätzung der medizinischen Notwendigkeit und der körperlichen sowie psychischen Belastung aus.

In bestimmten Fällen wird zudem der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) als unabhängiger Dienst zur Begutachtung hinzugezogen.

2. Psychologische Stellungnahme

Gerade bei seelischen Belastungen (z. B. durch eine extreme Brustasymmetrie oder Narbenbildung) kann ein psychologisches Gutachten erforderlich sein. Eine solche Stellungnahme ist für verschiedene Personen mit seelischer Belastung relevant, da sie die individuelle Situation und die Auswirkungen auf die Betroffenen berücksichtigt. Es soll belegen, dass der Eingriff zur Wiederherstellung des seelischen Gleichgewichts beiträgt.

3. Dokumentation & Antragsstellung

Alle Befunde und Berichte werden gemeinsam mit einem formellen Antrag bei der Krankenkasse eingereicht. Der Antrag muss unbedingt vor der Inanspruchnahme der Behandlung gestellt werden. Wichtig: Ohne vorherige Genehmigung wird keine Kostenübernahme erfolgen, auch wenn der Eingriff medizinisch sinnvoll erscheint.

Häufig übernommene plastisch-chirurgische Leistungen

Unser Tipp: Die Chancen auf Kostenübernahme steigen, wenn die Belastung umfassend dokumentiert ist – medizinisch wie psychologisch.

Unter Leistung versteht man im Sinne der Krankenkassen die Erbringung medizinisch notwendiger Maßnahmen, die nach Prüfung der Voraussetzungen übernommen werden können.

Wann Du selbst zahlen musst

Bei folgenden Eingriffen gilt: Viele dieser Eingriffe werden als IGeL-Leistungen (Individuelle Gesundheitsleistungen) bezeichnet, das heißt, die Kosten musst Du in der Regel selbst tragen, da sie unter die Kategorie der ästhetischen Chirurgie fallen:

• Brustvergrößerung ohne medizinische Indikation

• Facelift oder Lidstraffung aus rein kosmetischen Gründen

• Fettabsaugung zur Körpermodellierung

• Intimchirurgische Eingriffe ohne Beschwerden

In diesen Fällen übernimmt die Krankenkasse die Kosten nicht und der Patient muss die Behandlung selbst bezahlen.

In unserer Praxis erhältst Du eine transparente Kostenaufstellung und hast bei Bedarf die Möglichkeit zu flexiblen Finanzierungsmodellen, die Dir mehr Planbarkeit ermöglichen.

Was tun, wenn die Krankenkasse den Antrag ablehnt?

Eine Ablehnung ist nicht das Ende. Du kannst innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Beachte dabei die möglichen folgen einer Ablehnung, wie etwa Verzögerungen im Verfahren oder zusätzliche Anforderungen durch die Krankenkasse, und informiere Dich über die nächsten Schritte. Häufig ist eine ergänzende Stellungnahme oder ein zusätzliches Gutachten hilfreich. Wir unterstützen Dich bei der Kommunikation mit der Krankenkasse und der Argumentation.

Unser Versprechen an Dich

In der Plastischen Chirurgie Augsburg stehen Dein Wohlbefinden und Deine Sicherheit im Vordergrund. Wir prüfen gemeinsam mit Dir, ob ein Antrag auf Kostenübernahme Aussicht auf Erfolg hat. Dabei nehmen wir unsere Rolle als unterstützende Praxis sehr ernst und begleiten Dich aktiv durch den gesamten Antragsprozess.

Dr. Metz nimmt sich im Beratungsgespräch ausreichend Zeit, um medizinische Notwendigkeit, Chancen auf Kostenübernahme und mögliche Alternativen mit Dir zu besprechen – transparent, ehrlich und kompetent.

Fazit

Ob die Krankenkasse die Kosten für einen plastischen Eingriff übernimmt, hängt von vielen Faktoren ab – vor allem von der medizinischen Notwendigkeit. Ein Anspruch auf Kostenübernahme besteht nur, wenn alle Voraussetzungen erfüllt sind. Reine Schönheitsoperationen werden nicht finanziert, wohl aber Eingriffe, die zur körperlichen oder seelischen Entlastung beitragen. Wichtig ist eine gründliche Vorbereitung, ärztliche Gutachten und die rechtzeitige Antragstellung.

Wir helfen Dir dabei, Deinen individuellen Fall richtig einzuschätzen und begleiten Dich auf dem Weg – auch bei Formalitäten.

Häufig gestellte Fragen

Übernimmt meine Krankenkasse eine Brustverkleinerung?Ja, wenn medizinische Beschwerden wie Rückenschmerzen oder Hautreizungen nachgewiesen werden können.

Kann eine Bauchdeckenstraffung nach Gewichtsverlust übernommen werden?Nur in Ausnahmefällen – z. B. bei starker Bewegungseinschränkung oder chronischen Entzündungen unter Hautlappen.

Muss ich vor dem Eingriff den Antrag stellen?Unbedingt! Ohne vorherige Genehmigung übernimmt die Krankenkasse keine Kosten – auch nicht rückwirkend.

Was tun, wenn der Antrag abgelehnt wird?Du hast ein Widerspruchsrecht. Mit ärztlicher Unterstützung und weiterer Begründung kann der Antrag erneut geprüft werden.

Zahlt die Krankenkasse eine Lidstraffung?Nur wenn eine medizinische Einschränkung (z. B. eingeschränktes Gesichtsfeld) vorliegt – dann ist eine augenärztliche Stellungnahme erforderlich.

Wann ist eine Zuzahlung bei plastisch-chirurgischen Eingriffen erforderlich?Bei einigen von der gesetzlichen Krankenkasse übernommenen plastisch-chirurgischen Behandlungen kann eine Zuzahlung anfallen. Die Höhe der Zuzahlung richtet sich nach den gesetzlichen Vorgaben und betrifft zum Beispiel stationäre Aufenthalte oder bestimmte Hilfsmittel. In manchen Fällen gibt es Ausnahmen oder Obergrenzen für die Zuzahlung, abhängig von der individuellen Situation.